Závazná přihláška na školení pedagogických pracovníků
ve znalostní úrovni P – Úvodní modul v rámci Projektu P I – Informační gramotnost
Vybrané školicí středisko (VSS):  Dvořákovo gymnázium a SOŠE v Kralupech n. Vlt.
Pedagogický pracovník:
 Příjmení		 Jméno		
 Tituly 	 	 Datum narození		
 Aprobace (předměty,
 resp. 1. stupeň)		
 E-mail		
Škola:
 Název		
 REDIZO		 IČ		
 Ulice		
 PSČ		 Město – obec		
 Telefon 		 E-mail		

Získání certifikace Z (zatrhněte):
 Absolvoval(a) jsem kurs a ověření znalostí. 
 Absolvoval(a) jsem pouze ověření znalostí.
 Certifikace Z mi byla udělna administrativně.	Požadovaná forma (zatrhněte):
 Zúčastním se školení.
 Požaduji individuální studijní plán.
 Požaduji administrativní uznání.	
Pro učitele vhodný termín školení: ..........................................……….....…...........................
(Uvádějte, prosíme, alespoň některé 2 dny v týdnu a pro Vás vhodný čas konání, např. út, čt od 14:00 hod.)
Poskytovatel výše uvedených údajů souhlasí s jejich umístěním v databázi MŠMT, a to i se zpracováním poskytnutých dat za účelem řízení projektu P I – Informační gramotnost (vzdělávání učitelů), SIPVZ, po dobu trvání projektu, a to ve smyslu zákona č. 101/200 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (ve znění pozdějších předpisů). MŠMT garantuje ochranu poskytnutých dat ve smyslu výše uvedeného zákona.
Dne: .……….............................…..
Podpis přihlašovaného učitele: …………………		Podpis ředitele školy: ………….....

Potvrzení proškoleného účastníka o absolvování školení:
Svým podpisem potvrzuji, že jsem výše uvedené školení absolvoval(a).
………..……………………………………           ………..……………………………………
Datum ukončení školení a podpis účastníka                            Razítko VSS a podpis